Reajuste do plano de saúde empresarial: como é calculado e como reduzir

O reajuste do plano de saúde empresarial não é limitado pela ANS como o individual: em contratos de até 29 vidas segue a regra de agrupamento de contratos da operadora; acima de 30 vidas é negociado com base na sinistralidade. Além dele, há o reajuste por mudança de faixa etária.

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Os três tipos de reajuste

Muita discussão sobre reajuste começa errada porque mistura coisas diferentes. São três, e cada uma tem regra própria:

1. Reajuste anual do contrato — aplicado na data de aniversário, para todo o contrato.
2. Reajuste por mudança de faixa etária — aplicado quando um beneficiário muda de faixa, independentemente do aniversário do contrato.
3. Revisão técnica — situação excepcional, quando o contrato fica muito deficitário. Rara, e sempre negociada.

Uma empresa pode receber os dois primeiros no mesmo ano, o que gera a sensação de "aumento duplo". Não é erro da operadora: são naturezas diferentes.

Até 29 vidas: o agrupamento explicado

Esta é a proteção mais importante que uma empresa pequena tem, e quase ninguém conhece.

A ANS obriga a operadora a reunir todos os contratos coletivos de até 29 vidas num único agrupamento e aplicar o mesmo percentual a todos. O índice sai do comportamento do conjunto, não do seu contrato.

Na prática: se a sua empresa de 6 vidas teve um ano com uma internação cara, isso não recai sobre você no ano seguinte — dilui-se entre milhares de contratos. O contrário também vale: um ano sem uso nenhum não garante reajuste baixo.

O percentual do agrupamento é divulgado pela operadora e vale para todos os contratos pequenos dela naquele período. É o que torna o reajuste do PME mais previsível do que a fama sugere.

Acima de 30 vidas: sinistralidade

A partir de 30 vidas o agrupamento acaba. O reajuste passa a olhar o seu contrato, pela sinistralidade: a razão entre o que a operadora pagou em atendimentos e o que recebeu em mensalidades no período.

A conta é simples de entender: se o contrato consumiu em atendimentos uma fatia pequena do que pagou, a operadora tem margem e o reajuste tende a ser menor. Se consumiu mais do que entrou, ela repõe no reajuste seguinte.

Cada operadora trabalha com uma meta de sinistralidade, e é sobre a diferença entre a meta e o realizado que a negociação acontece. Empresa que chega na renovação sem saber o próprio número negocia no escuro.

Faixas etárias da ANS

São dez faixas, e o valor sobe a cada uma. A regra da ANS limita a proporção entre a primeira e a última, e o Estatuto do Idoso impede reajuste por idade a partir dos 60 anos — o que faz a penúltima transição, aos 59, ser a mais pesada de todas.

Para a empresa isso tem uma consequência prática: quem tem pessoas prestes a mudar de faixa vai sentir aumento mesmo que o reajuste anual venha comportado. Vale saber disso antes, e não na fatura.

Sete formas de reduzir

1. Coparticipação. Reduz a mensalidade e contém uso desnecessário.
2. Revisão de rede. Migrar para produto com rede adequada — não menor, adequada ao que aquelas pessoas realmente usam.
3. Ajuste de acomodação. Enfermaria no lugar de apartamento, quando faz sentido.
4. Estrutura por categoria. Premium para quem a empresa quer reter, intermediário para o restante.
5. Gestão da sinistralidade durante o ano — orientação de uso, programas de prevenção, acompanhamento de casos crônicos.
6. Negociação com dados. Chegar na renovação com o histórico e a explicação dos eventos atípicos.
7. Migração. Quando nada disso resolve, trocar de operadora aproveitando as carências já cumpridas.

Quando o reajuste é questionável

Contrato coletivo empresarial não tem teto definido pela ANS — isso não significa que qualquer percentual esteja correto. Vale questionar quando:

• o contrato tem menos de 30 vidas e o percentual difere do agrupamento divulgado;
• a operadora não apresenta a memória de cálculo da sinistralidade, em contrato de 30+;
• o reajuste anual e o de faixa etária foram somados como se fossem um só;
• o percentual foi aplicado fora da data de aniversário do contrato.

Em todos esses casos o primeiro passo é pedir o demonstrativo por escrito. Boa parte se resolve com a operadora, sem precisar ir além.

Fonte: Lei 9.656/98 e normas da ANS sobre planos coletivos.