Carência no plano de saúde empresarial: prazos legais, isenção e CPT

A carência no plano de saúde empresarial é o período em que o beneficiário ainda não pode usar parte da cobertura: até 24 horas para urgência, 180 dias para a maioria dos procedimentos e 300 dias para parto, pela Lei 9.656/98. Em contratos empresariais ela costuma ser reduzida ou isenta conforme o número de vidas.

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O que é carência e quais são os prazos

Carência é o período entre o início do contrato e o momento em que o beneficiário pode usar cada cobertura. Os prazos máximos estão na Lei 9.656/98:

São prazos máximos: a operadora pode praticar menos, e no coletivo empresarial isso é a regra, não a exceção.

Quando a carência é isenta

No plano empresarial, a isenção depende principalmente do número de vidas. Quanto maior o grupo, maior a chance de a operadora dispensar — o risco se dilui.

Em contratos maiores, a isenção total costuma ser padrão. Em contratos pequenos, é comum a isenção parcial: consultas e exames liberados de imediato, internação e procedimentos de alta complexidade mantendo prazo.

Duas coisas que valem saber:

• Isenção é negociada, não é direito. Cada operadora tem sua régua, e ela muda conforme o produto e o momento comercial.
• Precisa estar por escrito na proposta. "O consultor disse que não tem carência" não vale nada na hora de usar.

CPT: o que é e por que não é carência

CPT — cobertura parcial temporária — é a regra para doenças e lesões que a pessoa já tinha quando entrou no plano. Por até 24 meses, a operadora pode não cobrir procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente ligados àquela condição.

Três pontos que geram confusão:

• CPT não é carência. Um contrato pode ter carência totalmente isenta e ainda assim aplicar CPT.
• Não é exclusão de cobertura. Consultas, exames e o tratamento comum daquela condição continuam cobertos. O que fica de fora é a alta complexidade ligada a ela.
• Vale só para o que foi declarado ou identificado — e por isso a declaração de saúde importa tanto.

Declaração de saúde: por que não vale omitir

Toda entrada no plano passa por uma declaração de saúde. A tentação de omitir uma condição existente é compreensível e é um erro caro.

Quando a operadora identifica omissão, ela pode alegar fraude — e aí não se trata de CPT por 24 meses, e sim de negativa de cobertura e possível cancelamento do contrato, justamente no momento em que a pessoa precisa.

Declarar leva, no pior caso, a uma CPT de 24 meses. Omitir leva a um risco muito maior. O caminho é declarar e negociar as condições sabendo o que está em jogo.

Carência na troca de plano

Quem já cumpriu carência em outro plano pode aproveitá-la ao migrar, por dois caminhos:

Compra de carência — a operadora nova aceita o tempo cumprido no plano anterior. É negociação comercial, não direito, e depende do número de vidas e do produto de origem.

Portabilidade — é direito, com regras da ANS: tempo mínimo no plano de origem, compatibilidade de faixa de preço e plano de destino elegível.

Em qualquer dos dois, o que vale é o que está escrito na proposta. E o cuidado que não pode faltar: assinar o novo contrato antes de cancelar o antigo, para não ficar sem cobertura no meio.

Fonte: Lei 9.656/98 e normas da ANS sobre carências e portabilidade.