Diferença plano PME e empresarial: onde está o corte e o que muda

A diferença entre plano PME e empresarial não está no nome: “PME” é termo comercial, e o que a ANS separa são cortes por número de vidas. Abaixo de 30 beneficiários o reajuste vem de um agrupamento; a partir de 30, entra a sinistralidade do próprio contrato e some a carência.

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Primeiro: "PME" não existe na regulação

A diferença entre plano PME e empresarial começa por um ponto que muda o resto da conversa: "PME" é nome comercial, não categoria jurídica. A ANS classifica planos em individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Não há um regime chamado PME.

O que existe são cortes por número de vidas dentro do coletivo empresarial. E o mais importante: são dois cortes diferentes, os dois no número 30, com sinais opostos. Trocar um pelo outro faz empresa perder direito ou reclamar de coisa devida.

O primeiro corte: menos de 30 vidas e o agrupamento

A operadora é obrigada a juntar todos os seus contratos coletivos com menos de trinta beneficiários num agrupamento único, e calcular um percentual de reajuste sobre esse grupo inteiro. Na prática, o regime vale de 1 a 29 vidas. A regra está na RN ANS nº 565, de 16 de dezembro de 2022, que substituiu a RN 309/2012 — norma que boa parte dos sites ainda cita como se valesse.

Repare na redação: "menos de trinta". Um contrato com exatamente 30 vidas não entra na obrigatoriedade. É comum ver "até 30 beneficiários" escrito por aí, e está impreciso.

O efeito prático é bom para a empresa pequena: um contrato de 6 vidas não recebe reajuste calculado sobre o próprio uso. Se uma pessoa tem uma internação cara, isso não explode o contrato sozinho — o risco fica diluído no agrupamento inteiro. É exatamente o objetivo declarado da norma.

O outro lado: como o percentual é único para todo o agrupamento, não há o que negociar individualmente. Uma empresa de 8 vidas com uso baixíssimo recebe o mesmo índice de outra com uso alto. Nesse regime, a alavanca não é negociar — é comparar e, se compensar, migrar.

O segundo corte: 30 ou mais vidas e a carência

Aqui a redação vira do avesso. No coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta, não se pode exigir cumprimento de carência — desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da assinatura do contrato ou da sua contratação pela empresa.

A mesma condição vale para doença preexistente: nesses contratos não pode haver agravo nem cobertura parcial temporária, respeitado o mesmo prazo de 30 dias para o ingresso.

Ou seja: no agrupamento, 30 fica de fora ("menos de trinta"); na carência, 30 conta a favor ("igual ou superior a trinta"). São dois números iguais com regras opostas.

E atenção ao prazo de ingresso — ele é condição, não detalhe. Quem entra depois dos 30 dias pode ter carência e cobertura parcial temporária mesmo num contrato de 300 vidas.

Acima de 30 vidas: livre negociação, com prestação de contas

Nos contratos com 30 ou mais beneficiários não há agrupamento obrigatório. A cláusula de reajuste resulta de negociação entre a empresa e a operadora, e o contrato deve prever o índice apurado em doze meses e, quando houver, o reajuste por sinistralidade — a proporção entre despesas assistenciais e receitas do plano nos doze meses anteriores ao aniversário.

"Livre negociação" não significa reajuste sem justificativa. A operadora deve entregar à empresa um extrato pormenorizado com a memória de cálculo, com no mínimo 30 dias de antecedência da aplicação. Havendo administradora de benefícios na negociação, ela recebe no mesmo prazo e tem até 10 dias para repassar.

Esse direito ao extrato também vale para quem está no agrupamento. Circula a ideia de que empresa pequena, por estar no pool, não teria direito à memória de cálculo. Tem.

O que vale para os dois regimes

• Não há teto da ANS. O índice máximo que a ANS divulga todo ano vale apenas para planos individuais e familiares. Coletivo, de qualquer tamanho, não tem teto.
• Nenhum aumento em menos de 12 meses. A mensalidade não pode subir em periodicidade inferior a um ano, e o reajuste incide na data de aniversário do contrato — não na data em que cada pessoa entrou.
• A contagem de vidas é anual. A quantidade é apurada uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato. Demitir ou contratar gente no meio do ano não muda o regime antes da próxima apuração.
• O percentual do agrupamento é público. A operadora tem de divulgá-lo até o primeiro dia útil de maio e mantê-lo no site.

Nem todo contrato pequeno entra no agrupamento

Ficam de fora: planos exclusivamente odontológicos, contratos exclusivos para ex-empregados demitidos ou aposentados, planos com preço pós-estabelecido, e contratos anteriores a 1999 que não foram adaptados à Lei 9.656/1998.

Vale saber também que contratos coletivos firmados antes de outubro de 2012 e nunca aditados à metodologia do agrupamento não podem receber novos beneficiários, salvo cônjuge e filhos do titular. É a situação de empresas com contrato antigo que descobrem, ao contratar alguém, que não conseguem incluir a pessoa.

O empresário individual

Um MEI ou empresário individual pode contratar plano coletivo empresarial. A condição é comprovar inscrição nos órgãos competentes e regularidade cadastral na Receita por no mínimo seis meses, com comprovação repetida todo ano no aniversário do contrato.

Se numa dessas verificações a condição não for comprovada, o contrato se equipara a plano individual para todos os efeitos — o que muda o regime de reajuste inteiro. É um detalhe que aparece tarde e pega gente desprevenida.

Na prática, para escolher

Se a sua empresa tem menos de 30 vidas, o reajuste virá do agrupamento e não há negociação individual: a decisão útil é acompanhar o percentual publicado e comparar com o mercado antes do aniversário. Se tem 30 ou mais, a sinistralidade do próprio contrato entra na conta — e aí acompanhar o uso ao longo do ano vira a principal ferramenta de negociação.

E se a empresa está perto da fronteira, vale olhar a data da apuração antes de movimentar a equipe: a foto é tirada uma vez por ano, no mês de aniversário.